創傷骨科中常用的內固定螺釘

當骨折整復以后，影響骨科愈合是骨折端制動和局部血循環兩個重要囚素，兩者都必須達到一定要求，骨折才能愈合。沒有血循環的骨會發生壞死。壞死的骨必須重新建立血循環，或在參與愈合以前為新生骨所代替。在骨愈合的第2期（外骨痂連接期），為保護和促進骨自然愈合程序，牢靠的內固定可起到支持作用，可維持整復后骨折端的位置，防止骨折斷端間的移動，使骨折早期保持其解剖學和功能上的整體性，以利于愈合。

那么臨床上常用的內固定螺釘有哪些呢？

螺釘由頭、體、螺紋和尖4部分組成。頭部用來與螺絲刀連接，可有六角形、“十”字形、槽形或Phillips型設計；頭部也可用作螺釘對骨組織加壓的對抗力量。體部或釘桿是螺釘頭部與螺紋之間的光滑部分。螺紋是由根(芯)徑、螺紋(外)徑、螺距（pitch）（兩相鄰螺紋間的距離）和它的導程（lead）（螺釘每轉一圈進入骨組織的距離)確定的。根區（root area）決定了螺釘的杭拔出力，并與螺紋界面間的骨面積和攻絲（tappedthread）的根區有關。橫斷面設計通常為鋸齒樣（buttress）（AO螺釘）（如下圖）或V-螺紋（V-thread）（常用于普通螺釘)。螺釘尖端可呈圓形(需預先攻絲)或為自攻型（self-tapping）（槽形或套針型)。臨床上如果因為骨質較軟而擔心螺釘會被拉出，可能以選用較大的螺紋徑為宜；若骨組織堅硬，攻絲形成的螺紋的根部區域硬而且更關心疲勞問題時，根徑較大的螺釘對疲勞斷裂有較大的抵杭能力。螺釘也常分為普通螺釘和AO螺釘。其他制造商目前所制作的螺釘和鋼板都類似于AO小組的設計。

 

AO螺釘

1.螺紋徑；2.根徑；3.鋸齒樣螺紋；4.螺紋頭；5.內六角形頭部連接設計

普通螺釘

普通螺釘全長均有螺紋，可以自攻螺紋或需要在旋入前先攻出螺紋。絕大多數是自攻螺釘，尖端有一銳槽，當螺釘鉆入時銳槽可切出螺紋。機械螺釘主要用于將髖部加壓螺釘裝置固定在股骨干上，其鉆孔大小至關重要，如孔太大將導致螺紋不能抓緊；如孔太小，則不能鉆入螺釘，或鉆入時造成骨碎裂。所選擇的鉆頭應略小于減去螺紋后的螺釘釘桿直徑。對于自攻螺釘，用于在骨皮質上鉆孔的鉆頭應較在骨松質上的大0.3mm，術前應檢查螺釘和鉆頭的大小是否正確。

根據瑞士AO小組的接骨技術和原則所設計的螺釘已被廣泛應用，其螺紋比機械螺釘更水平。對于非自攻螺釘而言，擰入螺釘前鉆孔必須用絲錐攻出螺紋。AO螺釘有專為骨皮質、骨松質和踝部而設計的螺釘，用于固定小骨折塊和小骨的微型螺釘（miniscrew）。標準的骨松質和骨皮質螺釘有各種長度和直徑，其頭部有專用螺絲刀，呈六角形凹槽，較小螺釘則為Phillips型釘頭。

1.骨皮質螺釘 全長都有螺紋，有下列直徑：4.5mm、3.5mm、2.7mm、2mm和1.5mm。骨皮質螺釘可用作位置螺釘也可用作拉力螺釘。在用作拉力螺釘時，將近側皮質擴孔，即可在骨折塊間產生加壓作用。

2.骨松質螺釘 有較大的螺紋?？梢愿喂痰刈プ≥^軟的骨松質，因此更常被用于干骺端。骨松質螺釘有6.5mrn和4mm兩種直徑、螺紋長度有16mm和32mm兩種?？招墓撬少|螺釘有6.5mm、7.0mm、7.3mm直徑，螺紋長度有16mm和32mm兩種。無論螺釘有多長，只有這兩種螺紋長度。踝螺釘為一種4.5mm螺釘，也包括在此組螺釘內，但它是唯一具有自攻環鉆釘尖(self-tapping trephine tip)的螺釘。選擇正確的直徑鉆頭，并鉆孔攻絲是確保螺釘固定牢固的關鍵。這類螺釘通常要用塑料和金屬墊圈，以便重新連接撕裂韌帶或通過為螺釘提供較大的壓迫骨皮質的接觸面。以給骨折塊加壓。

3.自攻自鉆螺釘 與骨皮質螺釘的大小相同，其尖端設計成一小凹槽，利于骨屑清除。受設計結構的影響，其抗拔出的力量較弱。最好用作外固定針。

4.鎖定螺釘 是釘帽帶有螺紋的自攻螺釘，其安裝時需要精確的預鉆孔。從而與鋼板鎖定，才能達到緊密固定，置入時需要特殊的改錐。

5.空心螺釘 對固定小骨折塊，其理想的臨時固定位置應該與最終固定的位置相同。與普通拉力螺釘技術的最大區別在于用空心鉆沿導針鉆孔。旋入螺釘的方向、臨時性固定，以及所有螺紋僅把持對側骨折塊或骨皮質等，仍必須遵循骨折塊間拉力螺釘固定的原則。

6.雙螺紋螺釘 Herbert是第一位描述使用雙螺紋螺釘加壓固定舟狀骨骨折的醫師。這種螺釘少了一個頭、多了一套螺紋。第二套螺紋螺距較小，但在骨中有更好的推進拉力，且可完全插入骨中。不同的螺紋可誘發出斷端問的加壓力量，也可以使用聯合空心套管，以便于插入操作。

 

螺釘固定技術

單獨用螺釘固定非常適于修復撕脫性骨折，因為這種骨折是由于剪力造成骨骺及干骺端關節內骨折。對橫行或短斜行骨折，螺釘必須與鋼板或其他類型的內固定材料聯合使用。將一內置物連接到骨組織的螺釘，被稱為位置（positional）或中和螺釘（neutralization screws）。使用骨折塊間加壓技術比螺釘位置固定作用更受醫師們的青睞。如果螺釘的全長都有螺紋，則只起螺釘的固定作用，除非近端皮質的擴孔，這樣螺紋只抓住遠端皮質。當旋緊螺釘時就形成了經過骨折線的壓力。如螺釘僅有部分螺紋，靠近釘頭的部分沒有螺紋，則不用近端皮質擴孔就可獲得經骨折線的加壓，但咬合的螺紋部不應跨在骨折線上，否則不可能在骨折塊間加壓。如欲經骨折線在骨折塊間進行加壓，AO小組建議采用下面的方法：先復位骨折，然后持骨鉗保持復位狀態或用克氏針做臨時性固定；計算好螺釘位置使其在骨折段的中部進入，與骨折邊緣距離相等并與骨折斷面垂直。如螺釘進入的方向與骨折斷面不垂直，螺釘扭力在骨折線上加壓時將形成剪力，使已復位的骨折發生移位。

拉力螺釘的置入：為了能夠加壓，螺紋必須只抓持遠端骨折片，以牽拉遠端骨折片靠近近端，經骨折處形成加壓。接著用4.5mm鉆頭在近端皮質上鉆孔，插入3.2mm鉆頭用的導向器，用3.2mm鉆頭在遠端皮質鉆孔。用4.5mm的鉆孔埋頭，使其與螺釘頭有最大限度的接觸，使皮質上的負荷更加分散。用測探器測出螺釘長度，插入4.5mm絲錐，在遠端皮攻出螺紋，這樣螺釘螺紋可以咬住遠端皮質。放入適當長度的螺釘，當螺釘擰緊時觀察由于拉力效應所造成的骨折節塊間的加壓請況。螺釘完全擰緊以前不要去除臨時固定或夾持的鉗子。

用4.5mm ASIF骨皮質螺釘做螺釘鋼板固定時須采用下面的操作方法：如螺釘僅用來起固定鋼板的作用，選擇3.2mm鉆頭鉆透兩側皮質。用測探器測探確定螺釘長度，然后用4.5mm絲錐沿鉆孔攻出螺紋，最后置入長度合適的4.5mm骨皮質螺釘。骨松質螺釘的置入類似于骨皮質螺釘，只是近端皮質不擴孔；骨松質螺釘靠近螺釘頭的部分沒有螺紋，不能把持近端皮質。如果將要用螺釘固定的骨松質骨質質較軟，此時旋入螺釘時要在螺釘頭下放置一個墊片，以增加接觸面積，防止在螺釘旋緊時螺釘頭拉穿皮質。如果干骺端骨質堅硬，就要像骨皮質螺釘那樣為骨松質螺釘攻出螺紋，且僅在近端皮質攻螺紋。4mm骨松質螺釘用2.5mm鉆頭和3.5mm絲錐，而6.5mm骨松質螺釘則要用3.2mm鉆頭和6.5mm絲錐。如骨質松軟，可不必攻絲。如欲進行骨折塊間加壓，必須選擇合適螺紋長度的螺釘。所選螺的螺紋長度應使其螺紋部都在遠端骨折塊內，而在近端骨折塊內沒有螺紋這樣才能達到加壓。